第10章感染管理Infection Control

臨床的意義： なぜこの指標が医療の質を示しているのか

CLABSI（Central line-associated bloodstream infection : 中心ライン関連血流感染）を発症した患者は重症化しやすく、死亡リスクは最大25％に上ります^2）。CLABSIのリスクは医療機関、部署、患者の特性に左右されますが、エビデンスレベルが高い予防策の実施により、CLABSIの65～70%は予防可能と推計されています^3）。

考察・改善に向けての今後の予定

今後も血流感染予防策を確実に実施し、
CLABSI発生率の低減へ

2022年度のCLABSI発生率は、一般病棟で2021年度より低い値となり、引き続き参考値を下回っています。

集中治療領域では2021年度よりも低い値となり、参考値を下回りました。 最新のCLABSI予防戦略^4）に基づいた、一部の集中治療部門でのクロルヘキシジンによる全身清拭の導入により改善した可能性が考えられます。発生率の上昇は一部の部門に偏る傾向があり、それらの部門を中心に改善を図る必要があります。 今後もCLABSI発生状況の推移を注視しながら、他の集中治療部門へのクロルヘキシジン清拭の導入拡大を検討していく予定です。

また、中心ライン挿入中の適切な管理の徹底を目指し、オーディットを強化していきます。

臨床的意義： なぜこの指標が医療の質を示しているのか

入院後に起こる尿路感染の約70～80％が膀胱留置カテーテル関連尿路感染（Catheter-associated urinary tract infections：CAUTI）です^2）3）。また、膀胱留置カテーテル（以下、カテーテル）を使用の患者が細菌尿を起こす確率は留置1日につき3～10％であり、30日目には100％に至ります^{4） 5）}。このうち10～25％に尿路感染の症状を認め、さらにその0.4～4％が二次的血流感染を起こすと報告されています^6）7）8）。

一方、エビデンスレベルが高い対策の実施により、CAUTIの65～70%は予防可能と推計されています^9）。とくに近年はカテーテルの適応基準を明確にし、適応となる患者に限り使用し、不要になり次第速やかに抜去するための対策を講じることが推奨されています^10）。

考察・改善に向けての今後の予定

感染対策チームが排尿ケアチームと協働し、
カテーテル早期抜去の取り組みを推進

過去の研究によると、カテーテル留置中の入院患者の約20％には、適応がないにもかかわらずカテーテルが留置されており、医師や看護師はカテーテルの存在を失念しやすいことがわかっています^11）12）。当院では、感染対策チームが排尿ケアチームと協働しながら、カテーテル早期抜去の取り組みを推進しています。具体的には、挿入時および挿入中に必要性を評価し、カテーテルに代わる排泄手段について助言を行っています。

集中治療室では早期抜去が困難な場合が多く、挿入時や留置中の感染対策を強化する必要があります。その一環として2019年度以降は挿入手技を実施する機会が多い研修医の教育にも力を入れています。2023年度は、カテーテル挿入時および挿入中のオーディットを継続するとともに、各病棟におけるDaily Assessmentを再強化し、膀胱留置カテーテルの適正使用と早期抜去を推進することで発生率の改善を目指します。

臨床的意義： なぜこの指標が医療の質を示しているのか

人工呼吸器関連イベント(Ventilator-Associated Events : VAE)とは、以前の人工呼吸器関連肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia : VAP）に代わる医療関連感染の指標です。

VAEサーベイランスは、人工呼吸器の使用に関連して起こる肺炎を含むイベントであり、VAC（Ventilator-Associated Condition : 人工呼吸器関連状態）、IVAC（Infection-Related Ventilator-Associated Complication : 感染関連性人工呼吸器関連合併症）、PVAP（Possible VAP : 人工呼吸器関連肺炎可能性例）の3層で構成されています。VACは感染症に限らない原因による酸素化悪化を示す状態、IVACはVACに加えて感染症所見を認め、PVAPはIVACに加え肺炎の微生物検査所見を認める状態とも言い換えることができます。

人工呼吸器の装着には次のような感染症のリスクがあります^1）。

1. 人工呼吸器を48時間以上装着した患者の約10～20％が肺炎を発症する。
2. 人工呼吸器を装着し、肺炎を発症した患者は、発症しなかった患者に比べ、死亡リスクが約2倍上昇する。
3. 肺炎を発症した人工呼吸器装着患者は、集中治療室（ICU）への入室期間が約6日間延長し、1万ドル以上の追加医療費が発生する。

以上から、VAEを予防することにより、重症化や死亡、入院期間の延長などの疾病負荷を軽減することが可能です。

考察・改善に向けての今後の予定

VAE予防策として、VAE定義の再周知やVAPバンドルの重要項目について運用を見直す

当院では、2015年度まではVAP発生率を、2016年以降はVAE全体と区別して、VAEのうち、VACを除く、IVACとPVAPで構成するVAE発生率もモニタリングしています。2016年度には発生率の上昇を認めたため、2017年度には、VAP予防バンドル^3）に加え、人工呼吸器離脱に関する 3 学会合同プロトコル^4）を導入、周知しました。その結果、IVACとPVAP発生率は1,000人工呼吸器装着日数あたり2016年度3.6から2017年度1.0に減少しました。

2018年度以降、「気管挿管患者の口腔ケア実践ガイド」^5）（当時は学会Draft）に基づき、気管挿管患者の口腔ケアの標準化を図り、VAEサーベイランス・VAPバンドルに関するe-learningを周知の手段として活用しています。IVACとPVAPの発生率は2019年度0.9に減少しましたが、2020年度COVID-19の流行も影響し、VAE発生率が4.2、IVACとPVAPの発生率も1.6と増加、人工呼吸器使用日数も増加しました。2021・2022年度は、VAE発生率は3.9・3.7と横ばいですが、IVACとPVAPの発生率が2.5・3.0と増加し、年々人工呼吸器使用日数も増加、VAE発生率の参考値を上回っています。

引き続き、VAE発生率が増加傾向にある要因を患者層の変化や人工呼吸器管理や集中治療管理の視点から分析し、PICS（Post-Intensive Care Syndrome）予防やABCDEFバンドルに着目した内容を加えて、VAPバンドルを見直し、より早期離脱と早期離床に向けたチーム医療の促進をしていきます。

臨床的意義： なぜこの指標が医療の質を示しているのか

メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）は、重症かつ侵襲性の高い皮膚・軟部組織感染、血流感染、肺炎などを引き起こします。メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）に比べてMRSA菌血症を起こした患者の死亡率は約2倍に上昇、入院期間は有意に長期化して医療費も増加すると報告されています^1）2）3）。

MRSAは汚染された手指や器具を介して接触伝播することから、手指衛生や適切な器具の取り扱いにより、保菌を防ぐことがMRSA菌血症の予防の第一段階です。

また血管内留置カテーテルの使用はMRSA菌血症のリスクを高めることから、血管内留置カテーテルの清潔な挿入操作や管理、早期抜去も予防のために重要です^4）。

考察・改善に向けての今後の予定

MRSA菌血症発生率を低く維持するために、
手指衛生や血流感染予防策実施率を把握し、改善

比較対象となるベースラインが国内に存在しないため、参考値はありません。当院の改善状況は発生率の経時的変化を見ながら評価しています。当院におけるMRSA菌血症発生率は、1万入院患者日数あたり1.0件を下回っており、低い値で推移しています。

2022年度より従来の対策に加えて、新たな血管内留置カテーテル関連血流感染予防策を導入しており、MRSA菌血症の予防につながることが期待されます。

臨床的意義： なぜこの指標が医療の質を示しているのか

クロストリディオイデス・ディフィシル（Clostridioides difficile）は芽胞を形成する細菌であり、トキシンを産生することにより腸管粘膜に傷害と炎症を引き起こします。その結果起こる症状には、1日数回の下痢といった比較的軽症なものから、1日数十回の下痢と脱水、発熱を伴う偽膜性腸炎や、劇症型腸炎など重篤なものまであります。C.difficile は、人の手や器具を介して伝播します。消毒や乾燥に強く、環境表面に数か月間生存することができます。予防策として、手指衛生や有症状患者への接触予防策の実施、高頻度接触環境表面の消毒などを行います。

考察・改善に向けての今後の予定

培養検査を併用しながらC.difficileトキシン陽性例を把握し、
C .difficileの性質を踏まえた対策を継続

CDIが疑われる患者には、C.difficileが産生するトキシンを検出する迅速診断キットを用いた検査を行うことが一般的です。近年はGDH(glutamate dehydrogenase: グルタミン酸脱水素酵素)抗原とトキシンの両方を同時に検出するキットが広く活用されています。GDH抗原陽性の場合は便中にC.difficileが存在することが示唆され、さらにトキシン陽性の場合は、それが毒素を産生して病原性を発揮していることが強く疑われます。このような迅速診断キットには、トキシンの検出感度が低いという課題があります。したがって、迅速検査結果に基づくトキシン陽性患者発生率をみるだけでは、実際のCDI状況を過小評価する恐れがあります。

この欠点を補うために、当院では2017年6月にGDH抗原陽性かつトキシン陰性の無形便検体にはC.difficile培養検査を併用し、検出されたコロニーを用いて再度トキシン検査を行う2段階アルゴリズムを採用しました。 さらに、2019年11月以降は、培養陰性例にはPCRを実施するアルゴリズムに変更しました。PCR導入以降の発生率を見ますと、2020年度に上昇したものの、2021年度は減少に転じ、2022年度も同水準となりました。高い手指衛生実施率の維持が、要因の一つと推測されます。当院では、今後もCDI予防のために、手指衛生の推進や衛生的な環境の管理に取り組んで参ります。

臨床的意義： なぜこの指標が医療の質を示しているのか

世界保健機構（WHO）や米国疾病対策センター（CDC）は、医療関連感染（HAI）予防ガイドラインにおいて、手指衛生の実施を強く推奨しています^1）2）。

その根拠となっているのは、多面的介入により手指衛生実施率が上昇した後、感染症や保菌の発生率の減少を認めた観察研究です。観察研究とはいえ、同様の現象が国内外の多数の病院から報告されていることや、手指衛生の実施により手指の細菌数が減少するとHAIも減少するという理論が科学的常識と矛盾しないことから、手指衛生の実施はもっとも基本的かつ重要なHAI予防策に位置付けられています。

考察・改善に向けての今後の予定

直接観察法によるモニタリングや個別指導などを実施。
部門内の改善活動の支援が病院全体の実施率改善へ

世界各国の病院から報告される医療従事者の手指衛生実施率は平均約40％と、決して高くありません^1）。実施率を評価するために、WHOは訓練を受けた担当者が医療従事者の行動を直接観察する手法を推奨しています。この評価法の長所は、適切なタイミングや方法で手指衛生が行われているかを、実際に目で見て確認できる点です。主な短所には、手指衛生を要するすべての機会のうち数％しか観察できないため、施設の全体像が把握しづらいこと、そしてホーソン効果（他人から監視されていると思うことが望ましい方に行動が変化する）により起こる一時的な過剰評価が挙げられます。

当院では、2011年度まで感染対策担当者が臨床に出向いて直接観察を実施していましたが、2012年度からは病棟の通路などに一定時間、三脚で家庭用ビデオカメラを設置して実施率を確認する方法に変更しました。これに伴い、実施率は8ポイント減少しましたが、観察場面が増加し、以前よりも正確に現状を把握できるようになったと考えました。2013年度からは、病棟の天井に小型のネットワークカメラを設置し、全病棟の手指衛生実施状況が1台のコンピュータで確認できるようになりました。動画は約1週間分保存されるため、さまざまな時間帯における実施率を観察することができます。2014年度からは、病棟以外の部門や事業体において任命された担当者が、直接観察法によるモニタリングを実施しています。

手指衛生実施率は、患者エリアに設置されたQuality Improvement Board（質改善掲示板）に掲示し、その部署を訪れる誰もが最新の実施率を確認できるようになっています。また、部門と職種のランキングも全職員に公表しています。手指衛生実施率の向上には、課題や改善状況を評価するために比較可能なデータをフィードバックすることが推奨されているためです^3）。2018年度以降の実施率は減少傾向にありましたが、新型コロナウイルス感染症(COVID-19)の流行もあり、2020年度には持ち直し、2022年度には過去最高となりました。

臨床的意義： なぜこの指標が医療の質を示しているのか

手術部位感染(SSI)とは、創部や手術中に操作した筋層や臓器に起こる感染症を指します。

SSIは外科患者の医療関連感染ではもっとも多く38％を占め、手術患者の24人に1人の割合で発生します^1）。また、1件のSSIにより入院期間が7～10日間延長し、術後に死亡する患者の75％においてSSIが直接的な死因となっています^2）3）。一方で、エビデンスレベルの高い予防策の実施により、SSIの約55％は予防可能であるといわれています^4）。

考察・改善に向けての今後の予定

最新のSSI予防ガイドラインに基づき担当部門と継続的にSSI対策を検討

2021年度は多くの手術手技で、参考値と同等か低い発生率となっていますが、参考値を上回る手術手技については、最新のSSI予防ガイドラインを参考にしながら担当部門と予防策を検討しています^5）6）7）。

とくに人工埋め込み物（インプラント）を使用する手術では、SSIにより患者のQOLが著しく低下する場合があるため、積極的に改善を進めています。例えば、心臓血管外科手術、整形外科手術、乳房手術のなかで、インプラントを使用する術式を対象に、術前の鼻腔培養検査とムピロシン軟膏を用いた除菌を導入してからは、いずれの術式でもSSI発生率の減少を認めています。さらに、抗菌薬の術前予防投与は、当院ではほぼ全例で皮膚切開前1時間以内に行われていますが、2017年度はマニュアルを改訂し、用量や術中追加投与のタイミング、MRSA保菌者に対する抗MRSA薬の併用などをより明確にし、周知しました。2018年度以降は発生率の推移をみながら、執刀医へのデータのフィードバックを継続しています。また、2019年度以降は抗菌薬適正使用支援チームが、術前および術中の適正な抗菌薬予防投与についてモニタリングを強化しています。発生率が参照値を上回る術式については、担当診療科と要因および予防策について協議を継続しています。