第7章生活習慣Lifestyle-related
Diseases

臨床的意義： なぜこの指標が医療の質を示しているのか

2020年度までは糖尿病診療の質の指標としてHbA1c<7.0%を採用していました。しかしこの一律の目標値は国内外で約10年前まで提唱されていたものでした。その後の国内外の診療ガイドラインでは血糖コントロール目標値の個別化を推奨しており^1）2）､低血糖を起こしやすい高齢者ではHbA1cを7.5％未満に下げないことも推奨されています^3）。HbA1c<7.0%を一律の目標値とするのは時代錯誤となっているため､2021年度からはHbA1c値よりも実用的で妥当性の高い指標として糖尿病合併症スクリーニング遵守率に変更しました。特に、腎症のスクリーニング法は通常の血液検査と尿検査で可能な簡便な検査です。

考察、改善に向けての今後の予定など

内分泌・代謝科内外において腎症スクリーニング意義の周知・啓発に努め、遵守率向上を目指す

当院の数値は、内分泌・代謝科の患者のみではなく、聖路加関連病院全体のさまざまな診療科において糖尿病治療を受けている患者全体の値です。

糖尿病は無症状のことが多いため、定期的な合併症スクリーニングおよびそれに対する早期介入が重要です。糖尿病合併症の一つに腎症（腎障害・腎機能低下）があり、最近では糖尿病性腎症人工透析導入の主因となっています。腎症のスクリーニングは通常の検査で行うことができ、適切な介入による効果も確立しているため、指標として採用しました。

診療ガイドラインでは尿中微量アルブミンまたは尿蛋白1年に1回以上測定することが推奨されています^2）。しかしながら当院での腎症スクリーニング遵守率は2020年度までは漸減していることが判明したため、2021年度にはまず内分泌・代謝科内での周知・確認を強化し、その後も随時啓発活動をしています。その結果遵守率は急増加してきています。糖尿病関連薬が急増していることもあり、今後は当科以外の科への周知・啓発（特にスクリーニング意義や腎症への対策）に一層努めていきます。

臨床的意義： なぜこの指標が医療の質を示しているのか

高血圧が心血管病に与える悪影響は、古くからよく知られています。近年では画一的に血圧目標を決めるのではなく、個々の病態に応じた目標値を設定することが重要とされています^2）。一方で漫然とした処方の継続が行われやすいのも現実です。適切に血圧を測定・評価せずに同様の処方を継続するだけでは、適切な治療介入とはいえないのは勿論のこと、患者の最終的な予後も改善することはできません。また、血圧を測定する行動自体が適切な高血圧治療のための最初の一歩と考えられます。

測定された血圧値は高血圧治療の根拠であり、他の医療従事者からも明確に確認できることが必要です。ゆえに血圧測定率は、病院全体の医療の質を表す指標として非常に重要です。

2020年には新型コロナウイルス感染症(COVID-19)の流行に伴い、感染リスクなどの懸念から測定率が急激に低下しましたが、その後は感染予防に配慮しながら測定を再開しています。2020年5月より循環器内科医師、さらに2021年12月より循環器内科以外の医師への個別フィードバックを開始しました。これらを受けて少しずつ数値は持ち直しており、コロナ禍以前の水準まで回復しました。

臨床的意義： なぜこの指標が医療の質を示しているのか

近年は病態に応じた高血圧治療が行われています。血圧のコントロールが不良だと予後が悪化することは過去のエビデンスから明らかであり、血圧を至適な状態に保つことにより心血管病の発症を予防できるとされています ^1）2）3）。また、この効果は降圧薬の種類によらず、降圧度の大きさに比例することが、大規模臨床試験のメタ解析から示されています ^4）5）。

欧米においても血圧コントロール率は医療の質の項目に挙げられており、日本のようにかかりつけ医が必須でない環境においては、少なくとも病院に通院して高血圧治療（降圧薬処方）を受けている患者の血圧コントロールが、重要な医療の質を表す指標となると考えています。

SPRINT Trialなどが報告されてからは、至適血圧の考え方についても変化が見られています^6）。血圧目標値は今後も変化があると予想されますが、150/90mmHgないし140/90mmHg未満という目標値は誰もが最低限到達すべきものと考え、長らくこの基準で測定を行ってきました。

その後、欧米のガイドライン改定に追随する形で2019年に日本の高血圧治療ガイドライン(JSH2019)が改訂され、降圧目標は年齢や各病態を勘案した上で140/90mmHgないし130/80mmHg未満と厳格化されました^7）。2019年9月に院内の勉強会で目標値の厳格化について周知を図り、個別フィードバックを通じて血圧入力・血圧コントロールともに旧来指標の達成率は順調に改善されてきています。これを受けて2024年度からは140/90mmHgないし130/80mmHg未満と目標値の改訂する方針としています。

考察、改善に向けての今後の予定など

”clinical inertia”(臨床的惰性)を回避して適切なリスクコントロールを図る

血圧入力率・血圧コントロール率ともに高い水準を維持するには継続的かつ積極的な血圧コントロールの啓蒙活動が必要だと考えています。”clinical inertia”(臨床的惰性)として知られる通り、血圧コントロールが不十分である背景には、患者要因である服薬アドヒアランスの不良や不適切な生活習慣だけではなく、我々臨床医による治療開始・治療強化の遅延が一因であることを肝に銘じる必要があります^8）。

当院では特に若年者(18歳以上60歳未満)でのコントロール率が相対的に悪いことがわかっています。心血管リスク低減のためには若年時からの適切な血圧コントロールが重要と考えられ^9）10）、これらに対して積極的に介入をしていく方針としています。2020年5月より循環器内科医師への個別フィードバックを開始し、前項の血圧測定率と血圧コントロールの両指標について一定の改善が得られました。さらに2021年12月より循環器内科以外の医師への個別フィードバックを開始しており、院内全体で今後のさらなる数値改善が期待されます。

今後は診察室血圧だけでなく診察室外血圧にも注目し、よりきめ細かい血圧コントロールを行うことも重要だと考えています。また本指標の改善には、医療従事者の力だけでなく、患者さん自身の高血圧治療への関心を高めていくことが大切だと考えています。