第6章手術・処置Surgeries
and Procedures

臨床的意義： なぜこの指標が医療の質を示しているのか

英国NICE（National Institute for Health and Care Excellence）の臨床ガイドライン「Hip fracture: Management」^1）において、「内科的・外科的な禁忌がなければ、手術翌日に離床を実施すべきである」とされており、英国のNational Hip Fracture Databaseにて達成率が報告されています。また、大腿骨近位部骨折の術後24時間以内の離床が、術後30日死亡率、在院日数、退院後30日以内の再入院に関連すること^2）や、離床遅延が術後肺炎、せん妄の発症と在院日数長期化に影響すること^3）が報告されています。このことから、大腿骨近位部骨折の手術翌日にどの程度の離床が出来ているかを評価することが、間接的に医療の質を示す指標として有用であると考えられます。

考察、改善に向けての今後の予定など

手術翌日離床達成率は高水準を維持しながら目標達成

考察

本指標の目標75.0％に対して、2022年度は86.8％であり、目標を達成することができました。この3年間は80％以上の高水準を維持しながら目標値を達成できていることは、継続的に実施している以下の多職種での連携が効果的に実践できた成果と考えています。

（1）整形外科医と術後の安静度の確認やリハビリテーション依頼の連絡を密に行いました。医師からの術後リハビリテーション依頼が遅れることなく理学療法を開始でき、早期離床を達成できました。

（2）病棟看護師と病棟カンファレンスや離床時の介助方法に関する勉強会にて意見交換を積極的に行いました。手術翌日にリハビリテーション科が閉室となる休前日の手術患者に対しては、病棟看護師によって安全に早期離床を実施することができました。

（3）疼痛によって離床が遅延するような症例に対しては、医師、看護師、理学療法士の間で情報共有を図り、理学療法士の介入時間に合わせた鎮痛薬投与や介助方法を病棟看護師とも協議し、円滑な早期離床を進められるように対応しました。

なお、2022年度の離床遅延の理由は、冒頭のガイドラインに記載されている「内科的な禁忌」に該当する理由（心不全、血圧低下）でした。この結果を考慮すると、手術翌日に離床を実施すべき症例においては、高い早期離床率を達成することが出来たと考えています。今後も医師、看護師との連携と理学療法士間での情報共有を継続し、早期離床を意識した多職種でのリハビリテーション計画、介入を継続していきたいと考えています。

新規アウトカム指標である術後7日以内の歩行獲得のためには多職種連携の拡大が必要

改善に向けての今後の予定

これまでの臨床データの解析結果より、多くの症例の目標となる早期歩行獲得が歩行能力向上と動作自立度、在院日数短縮と関連があることが明らかとなりました。この結果を踏まえ、2022年度よりアウトカム指標として「大腿骨近位部骨折患者の術後早期歩行獲得率」を開始しました。これは、術後7日以内に歩行補助具（歩行器、または杖）を使用した歩行を開始できることを目標とした指標です。過去の当院臨床データを参考に目標値を60％と設定し、2022年度は62.5％と目標を達成することができました。これは、歩行遅延因子の1つである疼痛に対する多職種連携が効果的であったと考えています。上記の早期離床達成のための方策でも述べていますが、週1回の整形外科回診や週2回の病棟カンファレンス、日々の臨床の中で、整形外科医、病棟看護師と情報共有を重ねて、適切な疼痛管理を行うことを意識してきました。

早期歩行獲得は、早期離床と比較するとまだ高い数値であるとは言えず、さらなる早期歩行獲得率の改善のための方策を検討していく必要があると考えています。疼痛だけでなく術後の栄養状態や身体活動量が、術後早期の歩行獲得に関連すると報告されています。そのため、医師、看護師、理学療法士だけでなく、栄養士による食事摂取量や体組成のモニタリング、薬剤師による疼痛管理、といったより多くの職種による連携が必要となります。今後も大腿骨近位部骨折術後の早期離床から早期歩行への流れを円滑にし、アウトカム向上を図っていきたいと考えています。

臨床的意義： なぜこの指標が医療の質を示しているのか

麻酔覚醒後などに起こる患者の体の震えをシバリングと呼びます。痙攣とは異なる病的な印象に乏しい律動的な動きであり、患者の意識も保たれており、時に悪寒を訴えます。^１）

シバリングは酸素消費量を２～３倍に増加させるといわれており^２）、心肺予備力の低下した患者には好ましくありません。また、手術創を緊張させて^3）痛みを増強させたり、眼圧を上昇させたりし^4）、血圧やSpO2などのモニタリングの妨げにもなります。^5）したがって、シバリングを予防することは患者にとって有益なことです。麻酔後に起こるものの多くは、低体温に対する熱産生として生じる体温調節性シバリングであり、加温・保温といった術中の体温管理技術によって介入・改善できる部分も多く、指標としての意義があるといえます。

考察、改善に向けての今後の予定など

手術室スタッフ全員の体温管理に関する知識・技術の習得・向上を目指すとともに、長時間手術のみならず短時間手術の体温管理方法も検討していく

シバリング発生の低減を図ることだけでなく、周術期に適切な体温管理を実施することは手術患者のアウトカムの改善につながります。手術室でのシバリング発生率の集計・分析を行い、手術室スタッフへ周知することや勉強会の実施、OJTでの教育等を実施することで徐々にシバリング発生率は改善してきていると考えます。

手術室スタッフ全員が体温管理に関する知識・技術の習得・向上を目指し、手術患者へ適切な体温管理技術が実施できるよう、2020年度より体温管理マニュアルの整備にも着手しています。2021年度は特にシバリング発生が多くみられた帝王切開術に着目し、全体の体温管理マニュアルに加え、帝王切開術の体温管理マニュアルを独自に作成いたしました。３階手術室でも帝王切開術を実施しているため、産科病棟スタッフとのシバリング発生状況の共有と、マニュアルの共有を行いました。今後さらに分析を進め、その他の診療科や術式の体温管理マニュアルの作成と活用を目指していきたいと考えています。また、シバリング発生率だけでなく、低体温発生率などの体温管理の指標の活用も視野に入れてきましたが、2022年度より低体温発生率のモニタリングも開始いたしました。シバリングや低体温は長時間手術のみならず30分以内の短時間手術でも発生していることが明らかとなり、短時間手術での術中加温・保温方法の見直しが必要であると考えました。まずは保温効果の向上を目指し、手術中に使用する掛け物を薄手のものから綿毛布へと変更しましたが、思ったよりデータは改善されませんでした。そこで、これまで短時間手術では温風式加温装置は使用していませんでしたが、麻酔科管理症例すべてで温風式加温装置の使用を開始し、その効果を検証しているところです。

手術室に来られる患者さんはかなり緊張されており、通常よりも不安や寒さを感じやすい状態にと考えられます。私たち医療者が適切に体温管理を実施することにより、患者さんから「温かい。」というお言葉をいただいたり、ほっとしたような表情がみられたりすることがあります。シバリング発生率、低体温発生率というデータを改善するためだけの活動だけでなく、患者さんに安心して手術を受けていただけるよう、また患者さんにとって手術室が「寒くて怖い場所」という経験とならないよう配慮しながら今後も活動を続けていきたいと考えています。

臨床的意義： なぜこの指標が医療の質を示しているのか

がん治療では、症状が発現したり、健診などで異常を指摘されてから医療機関を受診するまでの期間と、受診から精密検査を受けて診断が確定し治療が始まるまでの期間があり、それぞれの期間が不必要に延長することを、patient’s delay（患者側の遅れ）およびdoctor’s delay（医師側の遅れ）と呼ぶことがあります１）。肺がん診療において、こうした治療の遅れが患者にどのような影響を与えるかは明確ではありません。

過去の研究では、むしろ治療までの期間が長いほど予後が良好であったとの報告もあります^2）3）。しかし、これは症状が強い患者や、病気がより進んだ患者が急いで治療を開始されることが多いためと考えられます。早期肺がん手術例に限った研究では、診断確定から手術までの期間が短い方が有意に予後良好であったと報告されています^4）5）。2021年には診断確定から手術までの期間が12週間を越えると術後の再発率が高く、生存率が低かったと報告されました^6）。また、肺がんだけではなく、乳がん、腎がん、膵がんなどでも治療開始までの期間が長いと予後が不良との報告があります^7）。

早期の治療が本当に患者の予後を改善するのかどうかは必ずしも明確ではありませんが、諸外国では、手術方針が決定したら4週以内の手術や診断確定後2週以内の手術を勧奨しています^2）8）9）。実際の初診から手術までの期間は36-56日^{1）2）3）9）}、診断確定から手術までの期間は67.2日^4）、70.1日^6）などの報告があります。しかしながら、がんと診断されたり、がんの疑いが濃厚な患者にとって、一刻も早くできるだけ早期の治療が受けられることは大変重要です。

考察、改善に向けての今後の予定など

周術期センターの設置により、他部署との連携が向上。
病院全体で術前一か月からの禁煙を強く推奨

2014年から2015年にかけての改善は、当科の手術枠の割当数が増加したことが要因と考えられます。その後、手術件数が年々増加しているにもかかわらず、達成率が維持されている理由の1つには、当院に周術期センターが設置され、他部署との連携が向上したことなどが挙げられます。

2020年から21年には、新型コロナウイルス感染症(COVID-19)流行のため、軽微な症状（咽頭痛、鼻汁など）や濃厚接触者と判定されたことで手術が延期になってしまった患者さんもいました。

当院では術後合併症のリスクをできるだけ減らす目的で、術前1か月前からの禁煙を強く勧めています。初診時にまだ喫煙を続けている場合、禁煙の確認のため、手術までの期間がどうしても31日以上となってしまいます。今後は、より一層の期間短縮のための努力を継続しながら、病院全体での禁煙指導にも力を入れていきたいと考えます。