第5章検査・薬剤Medication

臨床的意義： なぜこの指標が医療の質を示しているのか

骨粗鬆症とは骨の量が低下し、骨折しやすくなる疾患です。日本における骨折・転倒は、介護が必要（要介護）となる原因の第3位であり^4）、健康で暮らせる期間（健康寿命）の向上のために予防が大切な疾患の1つです。

骨折数と生命予後との関係について、椎体骨骨折数がない患者と比較すると、3か所以上の骨折を有する患者では、死亡率が4倍になるという報告や^5）、50歳以上で股関節を骨折した患者の25％（4人に1人）は1年以内に病院内で死亡したという報告もあります^6）。

この骨粗鬆症は予防できる疾患です^7）。ステロイドは骨粗鬆症のリスクとして知られていることから、あらかじめ骨粗鬆症を予防する薬剤を併用することで、“寝たきりにならない” ことを目指すことができます。

骨粗鬆症予防の国際的なガイドラインとして、2022年に改訂された米国リウマチ学会(ACR)の「ステロイド性骨粗鬆症に対するガイドライン」^8）があります。本邦では2014年に改訂された「ステロイド性骨粗鬆症の管理と治療ガイドライン」で、投薬の基準が明示されています。^9）

ACRのガイドラインでは、プレドニゾロン換算 2.5mg／日以上のステロイドを最低3か月以上内服する場合には、骨粗鬆症の予防が推奨されています^8）。ステロイド開始後できるだけ早く、臨床評価、Ｘ線での椎体骨折のスクリーニング、骨密度検査を行い、40歳以上の場合は骨折リスク評価ツール（Fracture Risk Assessment Tool, FRAX）による骨折リスクの初期評価を行うことが強く推奨されています。ビタミンDとカルシウムを十分に摂取したうえで、骨折リスクが中程度、高い、または非常に高い成人に対しては、薬物治療が強く推奨されています。本邦のガイドラインでも日本人集団のデータに基づく独自のスコアリングシステムから治療アルゴリズムが提案されています。

CDSS (Clinical Decision Support System)

考察、改善に向けての今後の予定など

臨床決断支援システムCDSSを用いて、その場で処方できるシステムを開始
CDSSに依存しない質改善へのアクション

50歳以上の女性、50歳未満の女性、男性の3グループとも、QI委員会で検討を開始した2011年度以降、QI数値が上昇しました^10）。50歳以上の女性（骨粗鬆症リスクがより高い閉経後の女性）は、ビタミンD製剤とビスフォスフォネート製剤の両方の処方が必要となるため、他のグループに比べると処方率が低いと考えられました。そこで2011年度に処方内容を調査したところ、50歳以上の女性でもビタミンD製剤の処方率は57.2％であり、男性と50歳未満の女性と同等であることがわかりました。つまり、ビスフォスフォネート製剤の処方率が低いことに原因があると考えられます。

ビスフォスフォネート製剤の内服薬は毎日服用する製剤のほかに、週1回、月1回服用の製剤があり、生活スタイルにあわせて選択することができます。毎日服用する製剤より週1回、月1回服用する製剤の方がアドヒアランスが上がることが示されています^11）。月1回、年1回のビスフォスフォネートの点滴製剤も登場しています。30分以上の座位保持ができない場合や、逆流性食道炎を指摘されている場合、点滴治療の予定がもともとある場合などには、よい選択となります。

また、6か月に一度の皮下注射で済むデノスマブや、造骨を促進する効果のあるテリパラチド製剤もステロイド性骨粗鬆症に対する効果が示されています^12）13）。これらの新規製剤も、ビスフォスフォネート製剤に加えて、骨粗鬆症予防薬の選択肢としています。

2018年7月からは、臨床決断支援システムCDSSを用いて、対象患者のチャートを医師が開いたときにリアルタイムで骨粗鬆症薬の開始を提案する通知が届き、その場で処方できるシステムを開始しました。2020年1月から電子カルテシステムの更新に伴い一時停止となりましたが、2023年1月よりCDSSを全診療科を対象に再開しています。また、CDSSに依存しない対策として、アレルギー膠原病科外来で患者さん向けの啓発ポスターを設置したり、各医師への個別のフィードバックを行うなどのアクションを重ねています。またロモソズマブなど新規骨粗鬆症薬の登場に伴い、QI指標やCDSS通知条件の更新も都度行っています。

骨粗鬆症治療の選択肢が増える中で、骨密度に応じた最適な治療が患者さんに提供されることも重要です。追加の質指標として骨密度検査の1年以内の実施率をモニタリングするとともに、2年以上骨密度検査が行われていない場合に医師に通知するCDSSを運用予定です。

臨床的意義： なぜこの指標が医療の質を示しているのか

病院薬剤師が行う薬剤管理指導業務には、患者の薬物治療の適正化、副作用モニター、持参薬チェック、服薬指導などがあります。薬剤管理指導を行うことで、患者は薬物治療への理解を深め、薬を服用することへの不安を軽減し、アドヒアランスを高めます^1）。

さらに、薬剤管理指導は、患者の検査値にも影響を与え、総コレステロールおよびHbA1cを低下させたとの報告もあります^2）。米国では、患者ケアにおける薬剤師の効果として、HbA1c・LDL-コレステロール・血圧・薬物有害事象の減少、および患者のアドヒアランス、薬の知識、QOL（quality of life：生活の質）の向上を示しています^3）。

また、薬剤管理指導件数の増加により薬剤に関連するインシデントレポート件数が減少したとの報告^4）もあり、医療の質を示す間接的指標として有用と考えています。

考察、改善に向けての今後の予定など

入院中患者への継続的な薬剤管理指導実施に向けて

2020年度以降の介入率は>95％を維持し、ほとんどの入院患者に対して入院中に少なくとも1回の薬剤管理指導を実施しております。一方、長期入院患者に対する継続的な薬剤管理指導体制は課題を残しております。今後、薬剤部内の業務を見直し（既存業務の機械・システム化やタスクシフト等）を行い、業務効率の改善を図ります。それにより、薬剤師による継続的な薬剤管理指導業務を通して、入院患者に対する安全かつ質の高い薬物治療管理へ寄与することを目指します。

臨床的意義： なぜこの指標が医療の質を示しているのか

精神科・心療内科薬物治療において、薬剤の有効性を十分に引き出し、副作用を最小化するために重要なことの1つとして、多剤併用をできるだけ避けるということが知られています。

これまでの様々な研究において、処方をシンプルにすることのメリットとして、①有効な薬物の決定ができる、②副作用出現時の原因薬剤の特定ができる、③薬物相互作用の危険性を減らすことができる、④アドヒアランス（薬を飲み続けられること）がよくなる、⑤副作用が少なくなる、⑥医療費を削減できる、などの報告があります^1）。

以上のことより、当院では同効能の薬剤を複数種類使用することをできるだけ避けるよう、上記の指標を設けています。

考察、改善に向けての今後の予定など

減薬に向けて処方を改善・工夫し、患者側と対話を続けることが肝要

精神科・心療内科の薬物療法では、治療抵抗性統合失調症患者の抗精神病薬の多剤・大量療法、難治の不眠・不安症状を認めるベンゾジアゼピン系抗不安薬・睡眠薬の依存・乱用の問題などが以前より指摘されています^2）3）4）。これを受けて行政も対応に乗り出し、多剤併用処方に対して、2014年以降の診療報酬改定により減算を重ねました。当院としても上記の取り組みを行い、一定の成果を得た一方で、どうしても減薬に至らないケースが少なからず残り、この問題の難しさを痛感しました。例えば、発症数十年来の統合失調症で病状は安定に至っており減薬の動機が乏しいケース、減薬への不安が大きく患者の同意が得られないケース、微量の減薬でも不眠が再燃してしまうケースなどが挙げられました。また、統合失調症以外にも、他施設で長年睡眠薬関係を継続処方されてきた方が当院に紹介された場合、急激に薬剤の内容を変えることは患者の病状悪化や、治療関係の構築にマイナスに作用する可能性があり、慎重な取り扱いが求められます。このため、薬剤は可能な範囲で漸減する方向ですが、当面複数の薬剤を併用せざるを得ない場合があります。患者さんに多剤併用の問題点を十分に理解していただけるよう説明を根気よく対話を続けることが肝要と考えます。

臨床的意義： なぜこの指標が医療の質を示しているのか

日本を含む東アジアは依然としてB型肝炎ウイルス感染症が蔓延しています。成人が感染しても多くの場合、肝炎を発症することなく自分の免疫で抑え込むことができます。しかし、様々な病気に罹患し免疫抑制剤を使用すると、以前感染したB型肝炎ウイルスが勢いを増し、命を奪うほど激症の肝炎を引き起こすことが知られています。これをB型肝炎ウイルス再活性化^1）と言います。

特に生涯で2人に1人がかかる「がん」の治療においてこのB型肝炎ウイルス再活性化は大きな問題となります^2）。アメリカではがん患者の慢性B型肝炎感染症と既感染の割合はそれぞれ0.6%、6.5%とさほど多くはありません^3）。そのため抗がん剤を投与する前に必ずしもB型肝炎ウイルスのスクリーニング検査が全例で行われているわけではありません。一方、B型肝炎ウイルスの蔓延国である日本では、免疫抑制剤や抗がん剤を投与する前にHBs抗原検査とHBc抗体検査などでスクリーニング検査を行うよう日本肝臓学会がガイドラインを作成しています^4）。

そこで私たちは2011年から2020年まで当院で免疫抑制剤や抗がん剤を投与された患者のうち、HBs抗原検査およびHBc抗体検査施行率を毎月算出し、スクリーニング検査が行われていない場合には主科にフィードバックを行なっていました。

考察、改善に向けての今後の予定など

施行率の低い診療科へのフィードバックを充実させ、100%の施行率達成へ

QI活動を通じて、2011年から2022年までにHBs抗原検査とHBc抗体検査施行の割合はそれぞれ、93.4%から98.8% (p<0.001)、4.0%から84.0% (p<0.001)に有意に改善されました。診療科ごとの施行率は図の通りであり、今後は施行率の低い診療科へのさらなるフィードバックにより100%の施行率を達成させる予定です。