第3章報告・記録Reports
and Records

臨床的意義： なぜこの指標が医療の質を示しているのか

退院時サマリーと手術記録は、必要なことを簡潔に作成医以外の医療者と情報共有するために作成されます。退院時サマリーとは単なる入院中のまとめではなく、患者の病歴や、外来・前医での診療の経緯、退院後の留意点など患者と患者を取り巻く状況・環境を含めて作成するものです。また、手術記録も術中所見や手技だけでなく、出血量や検体の種類と数、手術時間、麻酔時間などの情報を含めて記載し、内容が完結するように作成します。

退院後に自施設で外来受診を継続する場合や他施設へ転院する場合、訪問看護を受ける場合など、患者の診療とケアの内容を正確に把握し、伝えられるようにしなければなりません。ゆえに、退院時サマリーや手術記録を一定期間内に作成することは、患者の治療効率向上や病院全体のチーム医療の質向上につながります。

2週間以内の退院時サマリー作成率

48時間以内の手術記録作成率

考察、改善に向けての今後の予定など

早期作成の必要性を繰り返し教育、医療記録オーディット委員会や教育研修部などとも連携を継続

考察

退院時サマリーに関して、2004年までは作成する際の記載量に制限がありませんでした。そのため、電子カルテの基礎情報自動取り込み機能の使用により記載された情報が要約されずに残ったままとなり、退院後の外来受診等で要点がわかりづらいなどの問題がありました。そこで、2005年より退院時サマリーをA4サイズ1枚に制限して、改めて要約した記載とすることを周知しました。

また、退院時サマリーの作成医に対して、教育目的で医療記録オーディット委員会を中心に、2008年4月に退院時診断名付与基準を設け、診療科ごとに要点を付加した退院時サマリーの書き方をまとめ、レクチャーの機会を設けました。2012年にはJCI受審を契機に退院時サマリーに必要な項目、作成内容について、各会議にて啓発を繰り返しました。2014年度に診療録管理体制加算1の取得を確実にするために、「退院後2週間以内退院時サマリー承認率90％」に向けてさらなる期限内作成厳守を目指し督促を強化しました。2015年より研修医教育の責任者として、各診療科にEC（Educational chief）を任命し、直接の指導医として彼らが診療科ごとに研修医の業務指導、進捗管理を担うことができるようにしました。2016年より作成期限前督促を開始しており、作成医だけでなく指導医も含めて連絡をするようにしています。指導医には作成医の状況把握を促し、初回作成のみならず差し戻しによる訂正の際も期限内に再作成できるよう対応を促しています。

その結果、退院時サマリーの作成率は2013年度以降には90％以上、2015年度以降には95％以上を継続し、2021年度以降は診療科チーフレジデントの更なる作成医への指導もあり100％を達成しています。

手術記録に関しても、2012年のJCI受審を契機に手術記録に必要な項目、作成内容について、各会議にて啓発を繰り返しました。手術記録未作成の手術を毎月定期的に抽出してリスト化し、診療科別や個別にフィードバックを行い、適宜指導を行いました。2012年度以降は、48時間以内の作成率が80％以上でほぼ推移しています。手術記録の早期作成は、季節的変動とともに作成者に依存することが多く、個別のフィードバックに力を入れています。

改善に向けての今後の予定

医師として、研修医の時に退院時サマリーや手術記録を適切かつ迅速にまとめるトレーニングは必要要件の一つです。的確に情報整理された記録の作成は、患者の今後の診療に役立つ資料になることはもちろん、作成者自身も施行した診療、起こった出来事を客観的に振り返ることで自身の技術を高めることができる学びのためにも重要な機会です。そしてそれらの記録の質の強化を伴う作成率向上には、研修医時代における診療科ごとの指導がとても有効です。施設全体で積極的に指導を行う文化を根付かせることが重要であり、併せて指導医の資質が問われますので、今後も適切なフィードバックに注力していきます。

将来的には退院時サマリーと手術記録は規格、記載項目ともに、国レベルで標準化^2）されることが望ましいと考えます。しかし、医療機関ごとに任されている現状では、当施設内で過不足のない有益な情報を整えておくことが患者・医療者の両者にとって最良と考えます。個々の患者の診療やケアの連携が円滑に行われるよう作成率改善に向けた取り組みを行いつつ、データの蓄積とその利活用が、より多くの人に恩恵をもたらすように研鑽を続けます。

臨床的意義： なぜこの指標が医療の質を示しているのか

血液などの検体検査の結果が報告されるまでの時間は、患者の診断や治療に直結する診療支援の指標となります。とりわけ、救急外来や入院患者の急変に対しては、検査を迅速に進める必要があります。この検査は緊急検査とよばれ、一般の患者検体よりも優先して検査を行います。当科では、24時間365日体制で緊急検査を実施し、検査結果の報告に遅れが無いか全ての検査の報告時間をモニタリングしています。

考察、改善に向けての今後の予定など

「迅速かつ正確」な検査を目指して

当科では、2005年より検査種別ごとの検査結果報告時間を計測してきました。2014年には、緊急検査、通常検査それぞれに採血管受付から結果登録までの時間の目標値を定め、それ以降は、目標値を達成した割合として評価を継続しています。

2015年5月に検査システムおよび検査機器の全面入れ替えを行ったことにより、検査の処理能力は大きく向上し、報告時間を大幅に短縮することができました1）2）。しかしながら、機器更新から8年が経過した現在、機器の老朽化に加え新しい検査の導入やCOVID-19関連検査などの業務の増加は、報告時間に影響を及ぼします。今後、検査結果報告時間短縮に向けて更なる作業効率改善、検査部門システムや機器の性能と機能の向上が必須の課題となっています。

2019年には、検査を実施する前段階としての検体の品質確保のために、正しい採取方法や最低限必要な血液の量、搬送方法などの周知を目的とした学習の機会を用意しました。職員の入れ替わりにも対応できるよう、随時学習が可能なコンテンツです。これにより、検体の取り直しによる検査結果の遅れの防止、また、患者さんや対応する職員の負担軽減につながると考えています。

迅速な検査結果の報告は、診療支援に非常に重要ですが、報告された結果が正確なものでなければ意味がありません。臨床検査科は、2018年に「ISO 15189」 認定を取得しました。「ISO 15189」は、臨床検査室の品質と能力に関する国際規格であり、正しく検査がなされていることを保証するものです。様々な要求事項を満たすことが必要であり、維持していくことは決して簡単ではありませんが、これからも国際規格に適した検査の品質を維持し、患者さんと、診療に責任をもつ臨床医のニーズを満たす検査サービスの提供が出来るよう活動していきたいと思います。